予約フォーム

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予約フォームのご利用について

  • 当日のご予約はお電話のみの受付となります。(受付時間内)
  • 受付時間は10:00~20:00となります。受付時間外のメール予約につきましては、翌日のご返信となります。
  • 予約状況を下のカレンダーでご確認のうえ、フォームにご入力ください。
  • 診療時間内にフォーム送信後、1時間以内に当院からの返信が確認できない場合は配信エラーの可能性がありますので、フリーダイヤル(0120-022-800)へお電話でご確認下さい。

○は予約可能 △若干空きあり Xは予約不可 TELは電話でお問い合わせ下さい。


  1. STEP1
  2. STEP2
  3. STEP3

は必須入力項目です。


※未成年の方が手術を希望される場合は、保護者の同意書が必要となります。
○○県○○市など、目安となる地域名をご記入ください。
- -
・身長 cm  ・体重 kg

「有」をチェックされた方は、下記該当項目にチェック(複数可)、ご記入ください。


年前から

「有」をチェックされた方は、何に対するお薬か、何年服用されているかををご記入ください。
薬名 病名 治療のため
薬名 病名 治療のため
薬名 病名 治療のため
年前から服用
※上の記入欄より多く有る場合は、通信欄にご記入ください。

※電話連絡を選択された方で、ご希望の時間帯がある場合は、下の通信欄にご記入下さい。
第一希望
第二希望

※カード払いをご希望の方は、カードの種類をお選びください。
  • 当院からの確認のご連絡(お電話またはメール)をもって、ご予約完了となりますので、当院からの返信内容を必ずご確認下さい。
  • 携帯電話からご予約される場合、迷惑メール対策をしている方は、先に「s-keisei.jp」のドメインからのメール受信を許可するよう設定変更をお願いします。
  • 携帯電話からご予約後、1時間以内に自動返信メールが到着しない場合は、ご契約の電話会社の迷惑メール対策により受信ができていない場合がございますので、お手数ですがフリーダイヤル(0120-022-800)へお電話でご確認下さい。
  • 当院からの確認メールがエラーとなった場合は、連絡方法の選択に関わらず、お電話でご連絡を差し上げる場合がございますので、予めご了承下さい。

■休診日について

  • 週に2日、休診日があります。
  • 休診日や予約状況は、こちらをご参照下さい。
  • なお、ご相談・お問合せ・ご予約は年中無休で受け付けております。

※本フォームは第三者による盗聴や改ざんなどを防ぐため、SSL通信により暗号化されています。個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。
※当院からのご連絡をお送りしてから、2日経過してもご返信が確認できない場合には、お電話で予約確認をさせていただく場合がございます。予めご了承下さい。
※メールフォームをご利用時には、本注意事項にすべて同意していただいたものとします。

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